剛剛看到 Elon Musk 在 X 上丟出一個相當直白的問題——為什麼美國人實際上就是負擔不起醫療保健？結果發現 Mark Cuban 對這件事有很多話想說，老實說，他的拆解相當令人震驚。

Cuban 毫不保留。他基本上列出了七個讓整個系統破碎的原因，而且其中多數都指回藥房福利管理者 (PBMs)，以及公司與他們簽下的合約。這並不是關於政府，或某種抽象的問題——而是關於企業被牢牢鎖定在現實中的那些交易。

以下是我最有感的一點。公司根本不擁有自己的理賠數據。他們甚至看不到錢到底花在哪裡，這就意味著他們完全沒有任何談判籌碼。接著還有用藥選擇的問題——PBMs 決定員工能使用哪些藥物，結果你猜怎麼著，他們通常會選昂貴的藥，而不是同樣效果、但更便宜的替代方案。

Cuban 點名「specialty drugs」（專科藥物）基本上就是一種定價騙局。這些藥其實並不特殊，但 PBMs 仍然會把它們加價。而且你聽好——最嚴重生病的員工最後反而得付最多，因為回扣是這樣被設計出來的。一路到底都是反向激勵。Independent pharmacies（獨立藥房）也同樣被打得很慘，因為 PBMs 用低於成本的價格向他們償付，這會扼殺競爭，進而讓所有人的價格都往上飆。

也許最瘋狂的是？CEO 甚至都不能直接跟藥品製造商談判，因為他們的 PBM 合約禁止這麼做。而如果他們試圖站出來說明這些交易有多糟，他們就會被 NDAs（保密協議）在法律上封口。

那 Cuban 針對這些問題在做什麼？他其實是在打造一個替代方案。他的線上藥房模式——Cost Plus Drugs——把 PBMs 完全剔除，直接向消費者販售。沒有隱藏費用，沒有人工加價，完全透明。這種顛覆，或許就是醫療保健產業需要的那種衝擊。

當 Elon Musk 發問：為什麼美國人沒有從他們花在醫療保健上的支出中得到相應的價值？Cuban 的回答基本上是在說，這套系統本身的設計就是要讓除了實際付錢、也實際在使用的人之外的所有人都受益。至於線上藥房模式能否擴大到足以逼出真正的改變，這又是另一個問題了，但至少，已經有人在嘗試打破這個循環。